Oʻquvchi yoki oromgohga boruvchi shaxslar uchun Sogʻliqni saqlash vazirligi tomonidan beriladigan tibbiy ma’lumotnoma blanki. Ichida shaxsning ma’lumotlari, kasallik tarixi, koʻrik natijalari va shifokorlarning imzo hamda muhrlari uchun bo‘limlar mavjud.